MELDINGSFORMULIER
Maak een keuze:
Ik wil een klacht indienen (met vervolgcontact) Ik wil een melding maken (zonder vervolgcontact)
Gegevens indiener klacht/melding
Ik wil anoniem blijven
Voornaam/Voorletters
Achternaam
Geslacht
M V Transgender
Nationaliteit
Leeftijd
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
e-mail
Ik ben:
getuige van het voorval zelf slachtoffer belangenbehartiger anders, namelijk:
Gegevens klacht/melding
Discriminatie op grond van
Ras (afkomst/huidskleur) Geloof of levensovertuiging Geslacht Seksuele voorkeur Leeftijd Handicap of chronische ziekte Anders, namelijk
Wanneer en waar vond het voorval plaats?
Tijdstip
Datum
Plaats (straat/plek)
Wat is er gebeurd?
korte beschrijving:
Door wie is gediscrimineerd?(Geef, als het bekend is, zo volledig mogelijk de naam en adresgegevens van de persoon of organisatie waar het om gaat)
Organisatie/Naam
Telefoon/e-mail
Gegevens slachtoffer
Zie bij indiener Wil anoniem blijven
